Общество православных врачей
Санкт-Петербурга имени свт. Луки (Войно-Ясенецкого),
архиепископа Крымского

12 декабря 2023 г. состоялось 150-е заседание Санкт-Петербургского Общества православных врачей им. святителя Луки Войно-Ясенецкого в конференц-зале Медицинского модуля  Храма Державной иконы Божией Матери на пр. Культуры.

Перед началом заседания члены Общества приняли участие в чтении Акафиста святому Луке, архиепископу Крымскому.

С докладом «Практические рекомендации по лечению больных с хроническими нарушениями сознания» выступила ст. преподаватель кафедры физической и реабилитационной медицины ВМА им. С. М. Кирова, д.м.н., ведущий научный сотрудник, руководитель группы по изучению состояния минимального сознания Центра им В. А. Алмазова Кондратьева Екатерина Анатольевна.

В первой части доклада автором была представлена классификация длительного нарушения сознания: кома, продленное нарушение сознания (менее 28 суток), хроническое нарушение сознания (более 28 суток). Описаны формы хронических нарушений сознания (ХНС): вегетативное состояние/синдром ареактивного бодрствования,  состояния минимального сознания «минус» (возможна только фиксация взора) и состояние минимального сознания «плюс» (фиксация взора и выполнение простых заданий), а также принцип применения и важность использования в практике шкалы восстановления после комы (Coma Recovery Scaie-Revised).

Ведение пациентов с хроническим нарушением сознания регламентируется клиническими рекомендациями, разработанными в 2023 году Общероссийской общественной организацией «Федерация анестезиологов и реаниматологов». В докладе описан алгоритм диагностики ХНС: исключение декомпенсации соматической и инфекционной патологии, применение любого доступного метода нейровизуализации для исключения необходимости нейрохирургического вмешательства, выполнение ЭЭГ, оценка восприятия болевого стимула согласно обновленному варианту шкалы NCS-R и т.д.

В терапии ХНС первостепенной задачей является создание условий для восстановления сознания и поддержания нейропластичности. С этой целью могут быть использованы общие приемы реабилитации, фармакологические препараты (ноотропы, золпидем, бензодиазепины, апоморфин), интратекальное введение баклофена, нейромодуляция. Были представлены симптомы и методы купирования пароксизмальной симпатической гиперактивности.

Далее в докладе было приведено определение синдрома «Последствий Интенсивной Терапии» (ПИТ-синдрома, PICS), а также одного из его проявлений – феномена «наученного неиспользования», представляющего собой расстройство условных и безусловных рефлекторных связей вследствие вынужденного бездействия в период иммобилизации, приводящее к формированию устойчивых полиорганных нарушений: полинейромиопатии, дисфагии, снижению гравитационного градиента. В основе профилактики мышечной атрофии критического состояния лежит раннее начало пассивной кинезонтерапии: со вторых суток по 5 движений в каждом суставе, продолжительность одного занятия не менее 30 минут в день. При отсутствии противопоказаний, не ранее чем через 24 ч, но не позднее 72 ч пребывания пациента в ОАРИТ начинают активно-пассивную мобилизацию пациента, в том числе вертикализацию, которая заключается в увеличении угла подъема головного конца с последующим опусканием ножного конца кровати (уровень М-1), и в дальнейшем - переходом на уровень М-2 (пассивное пересаживание в кресло). В кинезотерапии применяется также позиционирование, в том числе поза Фаулера, повороты конечностей и туловища пациента не реже чем каждые 2 часа с перерывом на ночной сон, позиционирование «на боку». Противопоказания к мобилизации пациентов в ОРИТ могут быть абсолютные и относительные. Для определения противопоказаний к пассивной вертикализации используется «тест поднятых ног» (PLR-test).

В докладе представлены методы профилактики и лечения дисфагии, трофических повреждений кожных покровов, в том числе описаны методики тренировочного глотания, поддержки вкусовых ощущений, местного применения инъекций аутологичной плазмы.

С целью уменьшения спастичности и предотвращения риска развития контрактур у пациентов с последствиями тяжелого поражения головного мозга используются местное введение ботулинического токсина А в мышцы руки и/или ноги.

Фармакологическая терапия ХНС в зависимости от клинической ситуации может включать метилфенидат; амантадин, леводопа, бромкрептин, апоморфин; золпидем, баклофен; сертралин, амитриптилин; ламотриджин. В докладе описаны показания и схемы медикаментозного лечения ХНС, а также принципы применения различных вариантов нейромодуляции, в том числе чрезкожной и прямой стимуляции блуждающего нерва, воздействия сфокусированным низкочастотным ультразвуком на таламус.  Приведены клинические примеры тактики ведения двух пациентов с ХНС, развившейся в первом случае вследствие падения с высоты и дислокации головного мозга, а во втором -  острого диссеминированного энцефаломиелита.

Во второй части заседания был представлен доклад протоиерея Сергия Филимонова, д.м.н., профессора ПСПбГУ им. акад. И.П. Павлова, кандидата богословия, председателя ОПВ СПб им. святителя Луки Войно-Ясенецкого «Мера допустимости церковных Таинств для больных, находящихся в состоянии угнетенного сознания».

В докладе были приведены данные исследования, проведенного на базе НМИЦ им В. А. Алмазова в соавторстве с д.м.н. Е. А. Кондратьевой  и к.м.н. А. Ю. Ефимцевым, целью которого явилось изучение возможности установления аудиосенсорного контакта с пациентами в вегетативном состоянии/ с синдромом ареактивного бодрствования (ВС/САБ) и угнетенного сознания. Идентификация ответа на специфические аудиосенсорные стимулы и поиск зон головного мозга, отвечающих на эти стимулы, проводилась с помощью функционального режима МРТ (фМРТ). Проведено обследование 75 пациентов в ВС/САБ различной этиологии, сравнительную группу составили 10 здоровых добровольцев. Подавались различные стандартизированные речевые и музыкальные стимулы с одновременным проведением фМРТ. Исследование проводилось в пассивной (подача стимулов извне) и активной (анализ собственной мыслительной деятельности испытуемого) парадигме. В качестве контрольных звуковых стимулов предъявлялась человеческая речь, стихи, музыка. В качестве особых звуковых стимулов (spirit-стимулов) использовались слова молитв, пение и чтение церковных текстов, проведение активного и пассивного самоанализа. В ходе исследования был выявлен феномен аудиоселективного восприятия, например, пациент частично слышит родственников, слышит только тексты священного писания, а другие тексты нет или изолированно слышит только церковную музыку. Аудиосенсорный канал является единственной надежной вербальной связью «запертого человека» в вегетативном состоянии с внешним миром, хотя в силу астенизации организма  в целом и его мозговых структур связь  с пациентом по данному каналу возможна только в коротком временном интервале. Этот факт необходимо учитывать медицинскому персоналу, психологам и священнослужителям при контакте с пациентами в ВС/САБ. Таким образом, каждого пациента с хроническим нарушением сознания следует считать потенциально контактным больным, осознающим себя как личность. В присутствии такого пациента медицинскому персоналу не следует обсуждать состояние его здоровья, особенно негативные моменты. Целесообразно предупредить пациента об ожидаемых медицинских манипуляциях, несмотря на его кажущуюся безучастность. Проведение двойной  глухой исповеди у таких пациентов в настоящее время проблематично и малодостоверно, однако появление искусственного интеллекта дешифрующего обратный ответ коры головного мозга в будущем может сделать этот вопрос решаемым. 

Член Правления ОПВ Санкт-Петребурга,
врач-кардиолог, к.м.н. Т. Н. Гриненко